Verwijzers Kliniek Tandheelkunde Sneek

Informatie voor verwijzers

Kliniek Tandheelkunde Sneek werkt samen met verwijzers, zoals andere tandartsen voor het verzorgen van tandheelkundige behandelingen die buiten hun eigen specialisme vallen. Daarom vinden wij een goede samenwerking met de verwijzende tandartsen zeer belangrijk. Het uitvoeren van behandelingen en/of een behandelplan, inclusief een eventuele voorbehandeling en de prothetische fase voeren wij altijd uit in goed overleg met de verwijzer. Na de behandeling van de patiënt ontvangt de verwijzer altijd standaard een terugkoppeling over de behandeling die is uitgevoerd.

 

Wij ontvangen graag de juiste voorinformatie van de patiënt voor het opstellen van een persoonlijk behandelplan. We willen dat het behandelplan goed aansluit op de mogelijkheden van de patiënt voor een prettige en snelle samenwerking. Met onderstaand formulier kunt u, als tandarts of verwijzer, de gegevens van uw patiënt veilig naar ons opsturen. Het is van belang om verzoeken, relevante voorgeschiedenis, relevante patiënt factoren en uw behandelvoorstel daarbij te vermelden.

Wij ontvangen graag de juiste voorinformatie van de patiënt voor het opstellen van het behandelplan, dat optimaal aansluit op de mogelijkheden van de patiënt voor een prettige en snelle samenwerking. Met onderstaand formulier kunt u, als tandarts of verwijzer, de gegevens van uw patiënt insturen. Het is van belang om de vraagstelling, relevante voorgeschiedenis, relevante patiënt factoren en uw behandelvoorstel te vermelden.

Verwijsformulier

Gegevens verwijzer

Naam verwijzer (voor- en achternaam of praktijknaam)*
Praktijkadres verwijzer*
Postcode verwijzer*
Plaats verwijzer*
Telefoonnummer verwijzer*

Gegevens Patiënt

Voornaam patiënt*
Achternaam patiënt*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*
Geslacht patiënt*
BSN patiënt*
 
Valt de patiënt onder langdurige zorg?*
Adres patiënt*
Postcode patiënt*
Plaats patiënt*
Telefoonnummer patiënt*
Naam en polisnummer verzekeraar patiënt

Vraagstelling

Voorletters patiënt*
Behandeling*
Wat voor behandeling zou u willen?
Relevante historie*
Eigen bevindingen*
Vraagstelling*
Wensen t.a.v. eventuele participatie in de behandeling*
 
*
Wij vragen uw toestemming voor het opslaan van uw gegevens met betrekking tot de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) of General Data Protection Regulation (GDPR). Lees meer over ons privacy beleid in onze privacyverklaring.
 
*
Vul hier niets in a.u.b.

* Wij gebruiken deze gegevens om de patiënt bij ons in te schrijven. Het is geen garantie op een definitieve inschrijving als patiënt bij ons in de praktijk. De gegevens van de verzekeraar gebruiken wij om te verifiëren wie uw verzekeraar is. Deze gegevens worden opgeslagen in onze administratie. Door dit contactformulier te versturen ga ik hiermee akkoord. Kliniek Tandheelkunde Sneek kan patiënten uitschrijven bij het niet of niet tijdig nakomen van betalingsverplichtingen. Lees hier meer over in onze Privacy Statement.