Inschrijven bij Kliniek Tandheelkunde Sneek

Zoekt u een goede tandarts, implantoloog of mondhygiënist voor uzelf of uw kinderen in Noord Nederland of in de regio Sneek? Nieuwe patiënten zijn bij Kliniek Tandheelkunde Sneek van harte welkom. Inschrijven bij Kliniek Tandheelkunde Sneek kan eenvoudig door het invullen van onderstaand formulier. Na ontvangst nemen wij contact met u op.

Schrijf u direct in via dit formulier

Voorletters*
Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht*
BSN / sofinummer*
 
 
Adres*
Postcode*
Plaats*
Telefoon
Mobiel nummer*
Naam en polisnummer verzekeraar*
Ruimte voor opmerkingen
 
*
Wij vragen uw toestemming voor het opslaan van uw gegevens met betrekking tot de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) of General Data Protection Regulation (GDPR). Lees meer over ons privacy beleid in onze privacyverklaring.
 
*
Vul hier niets in a.u.b.

* Wij gebruiken deze gegevens om u bij ons in te schrijven. De gegevens van de verzekeraar gebruiken wij om te verifiëren wie uw verzekeraar is. Deze gegevens worden opgeslagen in onze administratie. Door dit contactformulier in te versturen ga ik hiermee akkoord. Lees hier meer over in onze Privacy Statement.