Inschrijven bij Kliniek Tandheelkunde Sneek

Zoekt u een goede en betrouwbare tandarts, implantoloog of mondhygiënist voor uzelf of uw kinderen in Friesland? Nieuwe patiënten zijn bij Kliniek Tandheelkunde in Sneek van harte welkom. Inschrijven bij onze Kliniek kan eenvoudig door het invullen van onderstaand formulier. Na ontvangst nemen wij telefonisch contact met u op.

Schrijf u direct in via dit formulier

Voorletters*
Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht*
BSN*
 
Valt u onder de wet langdurige zorg?*
Adres*
Postcode*
Plaats*
Telefoon
Mobiel nummer*
Naam en polisnummer verzekeraar*
Ruimte voor opmerkingen
 
*
Wij vragen uw toestemming voor het opslaan van uw gegevens met betrekking tot de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) of General Data Protection Regulation (GDPR). Lees meer over ons privacy beleid in onze privacyverklaring.
 
*
Vul hier niets in a.u.b.

* Wij gebruiken deze gegevens om u bij ons in te schrijven. Het is geen garantie op een definitieve inschrijving als patiënt bij ons in de praktijk. De gegevens van de verzekeraar gebruiken wij om te verifiëren wie uw verzekeraar is. Deze gegevens worden opgeslagen in onze administratie. Door dit contactformulier te versturen ga ik hiermee akkoord. Kliniek Tandheelkunde Sneek kan patiënten uitschrijven bij het niet of niet tijdig nakomen van betalingsverplichtingen. Lees hier meer over in onze Privacy Statement.