Inschrijven bij Kliniek Tandheelkunde Sneek

Zoekt u een goede tandarts, implantoloog of mondhygiënist voor uzelf of uw kinderen in Noord Nederland of in de regio Sneek? Nieuwe patiënten zijn bij Kliniek Tandheelkunde Sneek van harte welkom. Inschrijven bij Kliniek Tandheelkunde Sneek kan eenvoudig online door het invullen van dit formulier. Na ontvangst nemen wij contact met u op voor een intake.

Schrijf u direct in via dit formulier

Volledige naam plus initialen*
Geboortedatum*
Geslacht*
BSN / sofinummer*
Adres*
Postcode & plaats*
Telefoon*
Naam en polisnummer verzekeraar*
Belangrijke gegevens / opmerkingen
 
*
Vul hier niets in a.u.b.

* Wij gebruiken deze gegevens om u bij ons in te schrijven. De gegevens van de verzekeraar gebruiken wij om te verifiëren wie uw verzekeraar is. Deze gegevens worden opgeslagen in onze administratie. Door dit contactformulier in te versturen ga ik hiermee akkoord. Lees hier meer over in onze Privacy Statement.

Om deze website optimaal te laten functioneren gebruiken wij cookies. Voor meer informatie zie ons cookiebeleid.