Aanmelden

Verwijzen

Via de verwijspagina kunt u eenvoudig uw patiënt direct doorverwijzen. Wij zullen zo spoedig mogelijk contact opnemen met uw patiënt.

Verwijzer

Patiëntgegevens

Geslacht:*
Is er sprake van bewindvoering over de patiënt?:*
Valt de patiënt onder langdurige zorg? :*

Vraagstelling

Verwijzing voor:*
Vraagstelling:*
Relevante historie:*
Eigen bevindingen:*
Wensen t.a.v. eventuele participatie in de behandeling:
Ik geef toestemming om de ingevulde gegevens tijdelijk op te slaan zodat Kliniek Tandheelkunde Sneek contact met mij op kan nemen:*
Ik ga akkoord:*